Revascularización completa en el síndrome coronario agudo

EMV

Revascularización completa en el síndrome coronario agudo con enfermedad de vasos múltiples: ¿cuál es el momento óptimo para realizarla?

 

MOMENTO ÓPTIMO PARA REALIZAR LA REVASCULARIZACIÓN COMPLETA EN LOS PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS.

Artículo original:
Optimal Timing of Complete Revascularization in Acute Coronary Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Rouan Gaffar; Bettina Habib y colaboradores. J Am Heart Assoc. 2017 Apr 10; 6(4). pii: e005381.


INTRODUCCIÓN

Al momento actual existe falta de certezas respecto a la estrategia de revascularización en los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) con enfermedad de múltiples vasos (EMV). El debate se encuentra entre el Tratamiento de la arteria culpable del síndrome agudo solamente o la Intervención coronaria percutánea de múltiples vasos. Las guías del “American College of Cardiology/American Heart Association” del año 2011 sugieren no realizar la revascularización en una sola etapa en los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) y recomiendan revascularizar las lesiones no culpables del evento agudo en un momento posterior, sólo si clínicamente está indicado. Posteriormente varios meta-análisis demostraron que la revascularización de vasos múltiples es superior a la revascularización de la arteria culpable solamente en medidas de evolución, como necesidad de revascularización, Mortalidad de toda causa, y Mortalidad cardíaca, entre otras.
Ésto llevó a que las guías revisadas del año 2015 establecieran una recomendación de grado 2B respecto a que la 
Intervención coronaria percutánea (ICP) de vasos múltiples podría realizarse en una única etapa o en múltiples etapas en los pacientes con IMEST, sin brindar recomendaciones del momento óptimo para esta Intervención.
Tampoco se conoce la estrategia óptima para la ICP de múltiples vasos en los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST).
Por lo tanto el objetivo de esta 
Revisión sistemática fue comparar la Eficacia y Seguridad de la revascularización completa en una etapa única versus la ICP de múltiples vasos en distintas etapas en los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación de enzimas y EMV.


FUENTES DE INFORMACIÓN

Los autores realizaron la búsqueda bibliográfica de las bases de datos de: Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASEPubMed, y MEDLINE en julio del 2016. También revisaron las referencias bibliográficas.


SELECCIÓN DE ESTUDIOS

Se incluyeron los ensayos aleatorizados y controlados realizados en pacientes con SCA con elevación de enzimas y EMV que asignaran pacientes a una estrategia de revascularización completa en 1 única etapa versus en etapas múltiples, publicados en idioma inglés y francés.
El procedimiento de revascularización en múltiples etapas fue definido como la revascularización inicial de la lesión culpable del evento agudo, seguida por la revascularización de 1 o más lesiones en un procedimiento programado en fecha posterior.
Se excluyeron los resúmenes, estudios observacionales, reporte de casos, series de casos, comentarios, cartas al editor, editoriales, revisiones, y guías de práctica. También se excluyeron los ensayos aleatorizados con menos de 50 participantes, y que no reportaron al menos una de las medidas de evolución de interés.


EXTRACCIÓN DE DATOS

Los autores extrajeron los siguientes datos: nombre del ensayo, año de la publicación, número de centros participantes, tamaño de la muestra, tiempo máximo de Seguimiento, número de pacientes que se perdieron en el Seguimiento, características de los participantes (edad, sexo, presencia de factores de Riesgo cardiovasculares), localización del infarto, extensión de la enfermedad de múltiples vasos (ya sea enfermedad de 2 ó 3 vasos), características del procedimiento (número de lesiones tratadas, número de stents por lesión, número de stents por paciente, duración del procedimiento), Tratamiento farmacológico instaurado, y los puntos de interés primarios y secundarios.
El punto final primario de evaluación fue la 
Incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores (EACM) durante el Seguimientode mayor duración reportado. Se definió EACM a la medida compuesta por Mortalidad de toda causa, Mortalidad de causa cardiovascular, recurrencia de infarto de miocardio, y la necesidad de revascularización no planeada.
Los puntos finales secundarios incluyeron la 
Incidencia en el corto plazo de EACM, definidos como aquellos que sucedieron dentro de los 30 días posteriores al evento, Incidencia de EACM a los 6 meses, y la Incidencia de los componentes individuales del EACM en el corto plazo, 6 meses, y durante el Seguimiento de mayor duración.


PRINCIPALES RESULTADOS

-Se incluyeron en total 4 estudios en el meta-análisis, que incorporaron 838 pacientes. -El Riesgo de EACM con el Tratamiento de revascularización completa en 1 sola etapa fue consistentemente menor comparado a la ICP en múltiples etapas, a los 6 meses (RR0,67; IC 95%: 0,40 a 1,11) y durante el Seguimiento más prolongado reportado (RR 0,79; IC 95%: 0,52 a 1,20), pero sin alcanzar significancia estadística.
-La 
Tendencia observada impresionó ser motivada por una disminución significativa en el Riesgo de revascularización no planeada entre los pacientes asignados a revascularización en 1 etapa única (RR 0,68; IC 95%: 0,47 a 0,99).
-De manera similar los resultados sugieren un beneficio potencial de la revascularización completa en 1 sola etapa por sobre la ICP en múltiples etapas, respecto a la 
Mortalidad de toda causa a los 6 meses (RR 0,50; IC 95%: 0,25 a 1,01) y durante el Seguimiento más prolongado reportado (RR 0,68; IC 95%: 0,41 a 1,14), también sin significancia estadística.
-En relación con los eventos clínicos en el corto plazo se reportó un incremento del número en la 
Mortalidad de los pacientes con revascularización en 1 sola etapa comparado con la revascularización en etapas múltiples, lo cual fue reportado 2 ensayos.
-El ensayo SMILE reporto 6 fallecimientos en la 
Rama de revascularización en una única etapa (2,27%), comparado con 2 fallecimientos en la Rama en etapas múltiples (0,76%) a 1 mes.
-Otro estudio recordó 2 fallecimientos hospitalarios en la 
Rama de tapa única (3,08%), comparado con ninguno en la Rama de etapas múltiples.


CONCLUSIÓN

Los resultados de este estudio sugieren que la revascularización completa en una única etapa es segura e impresiona tener una Tendencia a un menor Riesgo de Mortalidad y eventos adversos cardiovasculares mayores en el largo plazo. Sin embargo se requieren más estudios para confirmar estos resultados.


COMENTARIOS

Los autores comentan que la revascularización completa en 1 única etapa tiene algunos riesgos asociados, como por ejemplo un mayor tiempo de procedimiento y volumen de contraste, incrementando la Tasa de nefropatía inducida por contraste, complicaciones del procedimiento, Mortalidad intrahospitalaria y trombosis del stent. Sin embargo también se conocen ventajas respecto a esta estrategia, como por ejemplo una mejoría clínicamente significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo comparada con la revascularización en etapas múltiples en pacientes con IMEST. Además tendría la ventaja potencial de disminuir los días de hospitalización y reducir los costes sanitarios.
Los autores también reportan algunas limitaciones en este meta-análisis. En primer lugar sólo se pudieron incluir 4 ensayos, y los intervalos de confianza fueron muy amplios. Por lo tanto se requieren ensayos aleatorizados y controlados a gran escala adicionales que comparen ambas estrategias de revascularización para 
Poder llegar a conclusiones definitivas. Por otro lado, el análisis estuvo restringido a las medidas de valoración en el largo plazo, ya que aquellas en el corto plazo estuvieron escasa e inconsistentemente reportadas entre los ensayos. Además 3 ensayos se realizaron en pacientes con IMEST solamente, mientras que 1 incluyó pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.

El 5 julio, 2017, escrito en: Para Pacientes, Preguntas Frecuentes por